[한국해비타트] blueHand 주거환경개선 신청서

신청자 정보	성 명				생년월일
	주 소				연 락 처
	유 형	□ 자립준비청년 □ 주거급여 대상자 □ 미혼모/부 □ 장애인
주거 현황	주택현황	□ 단독주택 □ 다세대주택/빌라 □ 아파트 □ 기타 ( 직접 기입 )
	주거위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상 □ 옥탑 □ 기타 ( 직접 기입 )
	주택점유형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상(부모, 친척 등에 거주) □ 기타 ( 직접 기입 )
	방면적	가로 0.0 m		세로 0.0 m				높이 0.0 m
	임대현황 (세입자 기재)	계약기간(거주기간)	년 월 ~ 년 월( 개월)
	집주인 동의	□ 동의 □ 비동의 (세입자인 경우 반드시 집주인의 동의가 필요합니다.)
	도배, 장판 사용기간	년	□ 좋음 □ 나쁨 □ 기타( 직접 기입 )
	창문 상태	□ 단창 □ 이중창	□ PVC □ 알루미늄 □ 목창 □ 기타( 직접 기입 )
	곰팡이 유무	□ 유 □ 무	단열 상태 (우풍이 있는지)			□ 좋음 □ 나쁨 □ 기타( 직접 기입 )
	스위치, 콘센트 상태	□ 좋음 □ 나쁨	전등 상태			□ LED □ 형광등 □ 기타( 직접 기입 )
	기타	(방에서 문제가 있다고 생각되는 부분을 적어주세요)
신청 사유	내가 반드시 선정되어야 하는 이유	(예시) -청년 주거문제에 직접 대상자로서 할 말이 있다 -내 손으로 내 방을 만드는 것에 대해 관심이 있다 -나의 삶을 개선하기 위해 누군가의 도움이 필요하며, 이를 통해 삶이 바뀌길 희망한다
※ 본 공사는 블루핸드룸으로 설계된 대로 진행되며 예산 관계상 누수 및 바닥배관 등의 공사는 진행이 불가합니다.

위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 주거환경 개선을 요청합니다.

2024 년   월   일

신청자명 :                   (서명)

별첨 1	blueHand 주거환경개선-사진 대장

[보수를 요하는 부분 사진 & 동영상]-사진 & 동영상이 많을수록 평가에 도움이 됩니다. 추가파일은(동영상) 별도 압축파일로 송부 바랍니다.
방 전체사진 1	방 전체사진 2
창문 사진	도배 사진
장판 사진	전등 사진
스위치, 콘센트 사진	기타 사진(곰팡이, 문제부위 등)

별첨 2	blueHand 주거환경개선-개인정보제공 동의서

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2024 년    월    일

성 명(본인 또는 대리인) :             (서명)