[한국해비타트] 시설환경개선 신청서

시설 정보	기관명/운영재단	(기관명)		(운영재단)		설립일
	주 소					연락처
	기관소개
	유 형	□ 아동지원(조손가정, 소년소녀가정, 한부모가정 등) □ 여성/청년지원(자립준비청년, 미혼모 등) □ 의인지원(독립유공자, 국가유공자 등) □ 이민자지원(다문화가정, 외국인 숙소 등) □ 고령자지원(고령자주택, 독거노인 등) □ 장애인지원(장애부모가정, 장애자녀가정 등) □ 기타(화재피해세대 등)
	운영주체	□ 민간 / □ 공공				인가여부	□ 비인가 / □ 인가
주거 현황	건물현황	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 무허가 □ 기타 ( 직접 기입 )
	시설위치	□ 지하층 □ 반지하층 □ 지상 □ 옥탑 □ 기타 ( 직접 기입 )
	시설점유형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상(공간기부 등) □ 기타 ( 직접 기입 )
	전용면적	㎡ ( 평)				건물준공연도	0000년
	임대현황 (세입자의 경우)	월세 및 전세 보증금	만원		월세			만원
		계약기간 (거주기간)	년 월 ~ 년 월( 개월)
		※ 일세 및 주세는 월세로 환산, 전세일 경우 월세는 0으로 기입
	주거개선 우선순위	*원하는 공사에 우선순위 별로 숫자 기입 ( )내/외부단열 ( )지붕,처마/옥상방수 ( )창호/내부문 ( )전기/조명기구 ( )도배/장판/도장 ( )보일러/난방 ( )화장실 ( )주방/싱크대 ( )현관문/대문 ( )기타 ( 직접 기입 )
신청 사유	사유

신청자	성 명		대상자 관계
			연락처(사무실, 휴대폰)
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 주거환경 개선을 요청합니다. 20 년 월 일 신청자명 : (직인) (사)한국해비타트 귀하

별첨 1	시설환경개선-사진 대장

[보수를 요하는 부분 사진 & 동영상]-사진 & 동영상이 많을수록 평가에 도움이 됩니다. 추가파일은(동영상) 별도 압축파일로 송부 바랍니다.
(외부전경)_집전체가 다보일수있게	(외부전경)_집전체가 다보일수있게
(공간명)_가까운 사진	(공간명)_전체가 보이게
(공간명)_가까운 사진	(공간명)_전체가 보이게
(공간명)_가까운 사진	(공간명)_전체가 보이게

별첨 2	시설환경개선-개인정보제공 동의서

1. 개인정보 수집, 이용에 대한 동의

한국해비타트는 희망의 집고치기 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집하고 이용하고 있습니다. 개인정보는 희망의 집고치기 대상 선정을 위한 서류심사 및 현장심사에 사용되며, 다른 용도로 사용되지 않습니다.

가. 개인정보 수집, 이용 목적

희망의집고치기 대상자 선정심사, 서비스제공, 후속 사례관리

나. 개인정보 수집, 이용 항목

기본정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 가족유형 및 관계

민감정보 : 장애여부, 경제상황, 의료정보, 사회보장서비스수급현황, 주거점유형태, 주택노후현황

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 심사 및 지원 완료 시까지

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본인은 한국해비타트 희망의 집고치기사업을 위한 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의 □ 동의하지 않음

2. 한국해비타트 웹사이트 및 홍보 간행물에 사진 및 정보 공개를 동의

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□ 동의 □ 동의하지 않음

20    년    월    일

성 명(본인 또는 대리인) :             (서명)

별첨 3	시설환경개선사업-시설환경개선 동의서

세입자

정보

세대주

생년월일

주소

연락처

시설

환경

개선

내용

본인은 자택의 상기 세입자의 환경개선 내용에 동의하며 향후 이로 인해 세입자에게 불리한 처우를 하지 않을 것이며 개선 이후 최소 5년(단 상호 협의 하에 추가기간 조정은 가능 함) 이내 계약변경 없음을 서약합니다.

20   년      월      일

소유주 성명	: (인)
주민등록번호	:
주소	:
담당자확인	: (인)

(사)한국해비타트 귀하

별첨 4	시설환경개선사업-고유번호증

별첨 5	시설환경개선사업-건물평면도